STANDAR PELAYANAN MINIMAL SD

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Provinsi:

NUSA TENGGARA BARAT

2

3

Kabupaten/Kota:

LOMBOK TIMUR

0

6

Kecamatan:

Desa/Kelurahan:

Berada di Daerah Khusus? (sesuai PP 74/2008)

0 = Tidak

0

1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang

2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain

3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain

Nama Sekolah/Madrasah:

Status Sekolah/Madrasah:

1 = SD Negeri; 2 = SD Swasta; 3 = MI Negeri;        4 = MI Swasta

NPSN

Alamat

Nama Kepala Sekolah/ Madrasah

Nomor HP/Telepon

Nama Responden

Jabatan Responden

1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;

3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru

Nama Pewawancara

Tanggal Wawancara

Tanggal

bulan

Tahun

Nama Pemeriksa

..................................................................................................

Tanggal Periksa

Tanggal

bulan

Tahun

1.

Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisinya? (lihat Lampiran-1A)

2.

Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn yang dimiliki SD/MI? (lihat Lampiran-1B)

3.

Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)? (lihat Lampiran-2A dan Lampiran-2B)

4.

a.

Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru dan tenaga kependidikan lainnya? 1 = Punya; 0 = Tidak

b.

Berapa jumlah unit dan kapasitas meja dan kursi di ruang guru dan tenaga kependidikan lainnya tersebut?

Meja

Kursi

Jumlah Unit

Kapasitas orang per Unit

c.

Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI?

5.

Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan supervisi dan pembinaan? (kunjungan Pengawas Agama tidak diperhitungkan)

J

F

M

A

M

J

J

A

S

O

N

D

Frekuensi kunjungan

Lama jam per kunjungan

6.

Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun? (merujuk pada kalender akademik)

7.

Apakah SD/MI menerapkan kurikulum yang berlaku? 1 = Ya; 0 = Tidak Jika TIDAK, sebutkan kurikulum yang digunakan:_________________________

8.

Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI?

9.

Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI?

10.

Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI

1 = Punya; 0 = Tidak

Jumlah Alat Peraga

Baik

Rusak/ Tidak Dipakai

a.

Model Kerangka Manusia

b.

Model tumbuh manusia

c.

Bola dunia

d.

Sontoh peralatan optic

e.

Kit IPA untuk eksperimen dasar

f.

Poster/catra IPA

11.

Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil ULangan Akhir Semester (UAS), Ulangan Kenaikan Kelasa (UKK) dan Ujian Akhir (UN/US) Kepada :

UAS

UKK

UN/US

a.         Orang tua peserta didik ?  1 = Ya; 0 = Tidak

b.         Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya ?

1 = Ya;  0 = Tidak

12.	Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS) untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas sekolah) 1 = Punya; 0 = Tidak
13.	Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah dan pembelanjaan biaya operasional dan investasi) 1 = Punya; 0 = Tidak
14.	Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah? 1 = Sudah; 0 = Belum
15.	Jika sudah, apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan:
	a.	Kebijakan SD/MI? 1 = Ya; 0 = Tidak
	b.	Program kerja SD/MI? 1 = Ya; 0 = Tidak
	c.	Anggaran SD/MI? 1 = Ya; 0 = Tidak
Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat
Kepala Sekolah/Madrasah,			Pemeriksa,
.			.
NIP. 19691231 199703 1 045			NIP. 19691231 199703 1 045